Model pel cas que l'ingrés l’efectuïn el cònjuge, els descendents o a falta d'aquests els ascendents, germans o persona que hagi comunicat la guarda de fet al jutge o al ministeri fiscal.

             nom i cognoms de la persona que promou l’ingrés

____________________________________________, amb DNI núm. ________________,

localitat

localitat

              carrer/ plaça/ avinguda/ etc.

amb domicili a ______________________________, núm. ____ de ___________________,

especificar vincle

       nom i cognoms del resident/a

telèfon __________,  com a ______________ del senyor/a. __________________________

       carrer/ plaça/ avinguda/ etc.

amb DNI núm. ________________,
              carrer/ plaça/ avinguda/ etc.

 amb domicili a ______________________________, núm. ____ de ___________________.

localitat

FAIG  CONSTAR

      Especificar vincle

que no es possible obtenir la prèvia  i lliure manifestació de voluntat de la persona a ingressar i que l'ingrés l'efectua  ell/ella  mateix/a com a ____________________________.

___________________________________________________
 signatura de la persona que promou l’ingrés i  fa  la manifestació

________________________________________
     signatura director/a tècnic/a donant-se  per assabentat

___________________________________________, a ____ d _______________ de 200 _